如何選擇臀位的分娩方式

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  要點(diǎn):

  1.過高的剖宮產(chǎn)并不能進(jìn)一步降低圍產(chǎn)兒的病率及死亡率。

  2.臀位評分法對選擇分娩方式有參考意義。

  3.對于臀位分娩方式的選擇需綜合多方面的因素辨證分析。

  4.臨床經(jīng)驗(yàn)很重要。

  為降低臀位產(chǎn)圍生兒病率及死亡率,首先應(yīng)了解臀位分娩為何對圍生兒不利:

  1.臀位分娩是胎兒臀部先娩出,胎頭后娩出,臀部的周徑小于胎頭的周徑,未經(jīng)充分?jǐn)U張的宮頸可容胎兒身體通過,但胎頭則不易通過。

  2.臀位分娩時胎頭必須在胎體娩出后數(shù)分鐘內(nèi)娩出,胎兒顱骨變形以適應(yīng)產(chǎn)道的時間不足,不利于胎頭通過產(chǎn)道。

  3.臀位胎頭俯屈不充分,胎頭通過骨盆的經(jīng)線增長,容易受阻。

  4.臀位分娩臍帶受壓或脫垂幾率增加,使胎兒易缺血缺氧。為避免新生兒窒息,需在臀部娩出后盡快娩出胎頭,一般不超過8分鐘。

  5.臀位分娩易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息、大腦鐮或小腦幕撕裂、顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。臀位分娩產(chǎn)傷的發(fā)生率很高,在困難的分娩中,新生兒損傷的發(fā)生率為20%,即使分娩較順利亦達(dá)3.5%;其中,最嚴(yán)重的損傷是顱內(nèi)出血,發(fā)生率較頭位高10倍,是臀位新生兒死亡的主要原因之一。另一方面,如果腦部缺氧時間過久而發(fā)生腦實(shí)質(zhì)的彌漫性出血,可帶來終生的后遺癥。此外,還有所謂“微小腦損傷”,往往在幼兒時期由于閱讀、寫作、理解以及交流等智力表現(xiàn)落后于正常兒童而被發(fā)現(xiàn),發(fā)生率是頭位分娩2倍。

  此外,臀位分娩對孕產(chǎn)婦的不良影響有:

  1.臀位先露部不規(guī)則,使前羊膜囊受到的壓力不均勻,易發(fā)生胎膜早破。

  2.由于先露部不規(guī)則,不能緊貼子宮下段及子宮頸,容易引起子宮收縮乏力,致產(chǎn)程延長。

  3.若宮頸尚未開全,過早行臀位牽引術(shù),或臀位助產(chǎn)技術(shù)掌握不當(dāng),動作粗暴可致陰道撕裂傷、子宮頸裂傷,嚴(yán)重者可累及子宮下段,甚至導(dǎo)致子宮破裂。

  由于臀位分娩存在較多并發(fā)癥,自20世紀(jì)70年代開始,許多國家的臀位剖宮產(chǎn)率迅速上升,達(dá)到70%~90%。隨著剖宮產(chǎn)增多,圍生兒病率和死亡率有所下降,但產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血發(fā)生率卻增加,胎兒羊水吸入綜合征及麻醉意外也有發(fā)生。如此高的臀位剖宮產(chǎn)率是否合理?臀位陰道分娩率應(yīng)為多少?對這一問題的爭論,從1959年Wright提出所有孕周超過35周的臀位均應(yīng)進(jìn)行剖宮產(chǎn)以來,一直持續(xù)至今。這一問題分為兩個焦點(diǎn):

  1.經(jīng)陰道分娩的成熟臀位圍生兒的結(jié)局與剖宮產(chǎn)的比較,陰道分娩是否對臀位圍生兒有長期不良的影響;

  2.低體重兒經(jīng)陰道分娩是否安全。

  如今有關(guān)臀位分娩方式的爭論大致可分為兩派:一派傾向于剖宮產(chǎn),認(rèn)為由于頭盆不稱等原因,陰道分娩圍生兒窒息和患病的相對危險度較高,剖宮產(chǎn)是提高圍生兒預(yù)后的有效手段;另一派支持在嚴(yán)格選擇的前提下實(shí)施陰道分娩,認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)給產(chǎn)婦帶來的痛苦是巨大的,沒有必要對每個臀位兒都施行剖宮產(chǎn)術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過仔細(xì)挑選產(chǎn)婦,陰道分娩的圍生兒死亡率、嚴(yán)重疾病患病率只略微高于剖宮產(chǎn)組。臀位經(jīng)陰道分娩時影Ⅱ向圍生兒預(yù)后的重要因素是助產(chǎn)技術(shù)。據(jù)資料統(tǒng)計,因臀位本身原因造成圍生兒死亡率與頭位相比無明顯差異,在不增加剖宮產(chǎn)率的情況下減少臀位圍生兒死亡率是可能的,而嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證,熟練掌握臀位陰道助產(chǎn)的技巧是解決矛盾的關(guān)鍵。

  陰道分娩成熟臀位兒是否安全?從孕婦和胎兒兩個角度同時看,陰道分娩率應(yīng)為多少才適宜?對這一問題難以形成定論的原因有:

  1.選擇性偏倚。一般醫(yī)生會對有妊娠合并癥和并發(fā)癥、胎兒估計體重較大的產(chǎn)婦建議施行剖宮產(chǎn),而對胎兒體重較低、胎兒預(yù)后不良、產(chǎn)程進(jìn)展迅速的產(chǎn)婦行陰道分娩;

  2.由于例數(shù)少或資料不完整或設(shè)計分析上的欠缺,多數(shù)研究對混雜的因素未加以有效控制,如產(chǎn)次、年齡、醫(yī)院級別、醫(yī)生技術(shù)水平等,選擇性剖宮產(chǎn)與急診剖宮產(chǎn)未能分開,幾種類型的臀位兒混合在一起分析等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為陰道分娩的安全性只能通過大規(guī)模的臨床隨機(jī)試驗(yàn)來證明其有效性。

  臀位分娩方式的選擇應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無妊娠并發(fā)癥或合并癥,于臨產(chǎn)初期作出判斷。為了對臀位分娩的危險性作出充分估計,1965年Zatuchini等提出臀位評分法來對每一個臀位的預(yù)后進(jìn)行估計。統(tǒng)計結(jié)果顯示,當(dāng)評分≤3時(表8),圍生兒病率升高,產(chǎn)程延長者多見,剖宮產(chǎn)率亦上升,有較大的臨床意義;但較高的評分并不能保證一定是成功的陰道分娩,故臨床意義較小。為什么會這樣呢?主要由于該評分法中,未將臀位進(jìn)行分類。臨床上對足先露顧慮最大,完全臀位次之,因二者導(dǎo)致難產(chǎn)及并發(fā)癥的可能性較大。因此,此評分法僅可作為臨床處理的參考。

  我國天津市協(xié)作組推薦臀位簡易評分法,若總分≤4分,選擇剖宮產(chǎn);≥8分可經(jīng)陰道分娩,5~7分者可選擇繼續(xù)觀察。

  臀位評分法可為我們對臀位孕婦分娩的風(fēng)險做一個大致估計,下面我們來具體看看剖宮產(chǎn)和陰道分娩的指征。

  足月單胎臀位選擇性剖宮產(chǎn)的指征如下:1.骨盆狹窄;2.估計胎兒體重≥3500g或B超檢查胎兒雙頂徑>9.5cm,或胎兒體重<2500g(若體重過輕,估計出生后存活可能不大,仍宜陰道分娩);3.足先露或膝先露;4.B超見胎頭過度仰伸,呈“望星式”;5.B超提示臍帶先露或隱性臍帶脫垂;6.有妊娠合并癥或并發(fā)癥,如子癇前期(重度)、前置胎盤、糖尿病、慢性高血壓病等;7.高齡初產(chǎn);8.疤痕子宮。

  陰道分娩的條件是:1.孕周≥36周;2.單臀位;3.估計胎兒體重2500~3500g;4.無胎頭仰伸;5.骨盆大小正常;6.無其他剖官產(chǎn)指征。

  在實(shí)際臨床工作中,臀位分娩方式的選擇不能完全由醫(yī)生決定,要尊重孕婦及家屬的知情權(quán),取得他們的配合;未成熟臀位兒分娩方式的選擇還需要考慮所在醫(yī)院新生兒搶救條件、治療能力和及時轉(zhuǎn)送能力。在孕婦及家屬充分知情、同意陰道試產(chǎn)、具備陰道分娩條件的應(yīng)先陰道試產(chǎn)。臨產(chǎn)后孕婦應(yīng)臥床休息,不宜下床走動,不可灌腸,以防胎膜早破、臍帶脫垂。產(chǎn)程中注意休息、營養(yǎng)及水分的攝人,以保持良好的宮縮。經(jīng)常聽胎心,如胎心好,胎膜未破,應(yīng)耐心等待;如胎膜自然破裂應(yīng)立即聽胎心,做肛查。如胎心音改變明顯或肛查有異常即作陰道檢查,了解官頸擴(kuò)張程度及有無臍帶脫垂。若產(chǎn)程中出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時行剖宮產(chǎn):1.宮縮乏力,產(chǎn)程進(jìn)展緩慢;2.胎兒窘迫;3.宮口開全后,先露位置仍高,估計陰道分娩困難;4.臍帶脫垂。一旦發(fā)生臍帶脫垂,盡快還納臍帶,同時在手術(shù)準(zhǔn)備及手術(shù)時,只要胎兒尚未娩出,產(chǎn)婦應(yīng)置垂頭仰臥式,陰道檢查者盡量設(shè)法還納臍帶并堵住宮頸口,防止其再度脫垂直至胎兒娩出。

  因?yàn)槿菀滓鹛ツぴ缙坪湍殠摯梗话阃挝环置洳恢鲝垜?yīng)用催產(chǎn)素,但如果在分娩過程中產(chǎn)程延長是因?qū)m縮乏力引起,產(chǎn)婦及胎兒一般情況好,后可靜滴催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮。此外,臀位經(jīng)陰道分娩時,應(yīng)做好新生兒搶救的準(zhǔn)備,當(dāng)胎兒娩出時,應(yīng)立即對新生兒進(jìn)行復(fù)蘇。對有剖宮產(chǎn)指征者,應(yīng)盡量在產(chǎn)前或分娩前手術(shù),較臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的預(yù)后為佳。

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