胎位異常的診斷和處理方式

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  最常見的異常胎位為臀位及枕后位,橫位及顏面位較少見。原因不甚明確,可能與以下有關:1、胎頭入盆受阻,如頭盆不稱及前置胎盤等;2、胎兒活動范圍增大,如羊水過多,經產婦腹壁松弛、雙胎及早產兒等;3、子宮畸形。

  能引起難產的胎兒因素,包括巨大胎兒、胎兒畸形。

  一、臀位

  臀位產約占分娩總數(shù)的4%,由于體積最大和最硬的胎頭最后娩出,常發(fā)生困難,胎嬰兒易窒息死亡,臀位產新生兒產傷發(fā)生率亦明顯增加。

  1、診斷
  在宮底可觸及圓而硬的胎頭,在恥骨聯(lián)合上區(qū)則捫及較軟而不規(guī)則的胎臀,胎心音平臍或在臍上方。肛門或陰道檢查可觸及軟而不規(guī)則的胎臀,有時可觸及下肢。用超聲檢查可明確診斷。

  2、分娩機轉
  胎兒的娩出與頭位基本上相同,僅次序顛倒而已,臀部先出,胎頭最后娩出。為便于理解,以骶左前為例,將臀、肩及頭的娩出經過。
  1)臀的娩出 胎臀以較寬的股骨粗隆間徑沿骨盆入口較長的左斜徑或橫徑入盆,下降達盆底后,前髖(左髖)轉向恥骨聯(lián)合下方,使股骨粗隆間徑與較長的骨盆出口前后徑一致,骶部于是向著母體的左方,胎體側屈,后髖(右髖)先娩出,前髖繼之,然后兩下肢娩出。
  2)上肢與肩的娩出 臀娩出后,胎背將向母體左前方旋轉,使較寬的雙肩峰間徑沿骨盆入口的左斜徑或橫徑進入骨盆。在胎肩下降娩出過程中,胎背又向著母體左方轉回,使雙肩峰間徑與骨盆入口的前后徑一致。右上肢及后肩多先娩出,繼之以左上肢及前肩娩出。
  3)頭的娩出 肩娩出后,兒頭先是以其前后徑沿骨盆入口的右斜徑或橫徑入盆,而后兒枕向前旋轉至恥骨聯(lián)合下方,隨后頦、面、額相繼自會陰部產出,最后枕部從恥骨聯(lián)合下方滑出。

  3、處理
  1)妊娠28周以前臀位多能自行轉成頭位,可不予處理。28周以后,應設法糾正??稍囅バ嘏P位,早晚各一次,每次15分鐘,使胎臀離開骨盆腔,有助于自然轉正,或艾灸至陰穴,早晚各一次,每次20分鐘。一周后復查。也可用激光照射至陰穴,左右兩側各照射10分鐘,每天一次,7次為一療程,有良好效果。腹壁較松子宮壁不太敏感者,可試外倒轉術,將臀位轉為頭位。倒轉時切勿用力過猛,亦不宜勉強進行,以免造成胎盤早剝。倒轉前后均應仔細聽胎心音。

  2)臀位分娩的關鍵在于胎頭能否順利娩出,兒頭娩出的難易,與胎兒與骨盆的大小以及與宮頸是否完全擴張有直接關系。對疑有頭盆不稱、高齡初產婦及經產婦屢有難產史者,均應仔細檢查骨盆及胎兒的大小,常規(guī)作B超以進一步判斷胎兒大小,排除胎兒畸形。未發(fā)現(xiàn)異常者,可從陰道分娩,如有骨盆狹窄或相對頭盆不稱(估計胎兒體重≥3500gm),或足先露、胎膜早破、胎兒宮內窘迫、臍帶脫垂者,以剖宮取胎為宜。

  待產時應耐心等待,作好產婦的思想工作,以解除顧慮,少作肛查,以免造成胎膜破裂。勤聽胎心音,尤其在破膜時,應立即聽胎心音,并檢查有無臍帶脫垂。

  臀位陰道分娩,有自然娩出、臀位助產及臀位牽引等三種方式。自然分娩系胎兒自行娩出;臀位助產系胎臀及胎足自行娩出后,胎肩及胎頭由助產者牽出;臀位牽引系胎兒全部由助產者牽引娩出,為手術的一種,應有一定適應癥。后者對胎兒威脅較大。

  臀位接產的關鍵在于兒頭的順利娩出,而兒頭的順利娩出有賴于產道,特別是宮頸是否充分擴張。因此當胎膜破裂后,兒臀或兒足出現(xiàn)于陰道口時,用一消毒巾蓋住,每次陣縮用手掌緊緊按住使之不能立即娩出。目的是使產道充分擴張?!岸隆睍r用力要適當,忌用暴力,直到胎臀顯露于陰道口,或檢查宮口確已開全為止?!岸隆钡臅r間一般需30分鐘~1小時,初產婦有時需堵2~3小時。

  4、助產方法

  1)盤腿臀位和足位助產法

  經過“堵”,足位最后將成為盤腿臀位。當胎兒自行娩出至臀部時,接產者以雙手握住胎臀,拇指放在胎兒骶部,四指圍繞髖部,一面輕輕向下牽引,一面將胎背引向前方,以助胎肩循骨盆入口的斜徑或橫徑入盆。當臍部娩出時,應將臍帶向下牽出,以免因繃得過緊而影響胎兒娩出或發(fā)生臍帶斷裂。然后再將胎背轉向側方,邊轉邊向下牽引,使雙肩峰間徑與骨盆出口前后一致。當前肩達恥骨聯(lián)合下方時,可將胎身上舉,使后臂及后肩先娩出,再放低胎身,娩出前臂及前肩。雙肩娩出后,將胎背再向前方旋轉,使胎兒跨伏于接產者左前臂(或右前臂)上,將食指伸入兒口內(或將食、中二指分置兒鼻兩側面頰部),以保持兒頭俯屈,指尖應頂向上腭,切勿鉤住下頜牽拉,以免造成下頜骨脫臼或軟組織創(chuàng)傷。術者以另一手食、中二指分置兒頸兩旁,鉤住兒肩向下(向地面方向)緩緩牽引,另由助手在宮底施壓,助兒頭進入骨盆腔。同時,助手應注意保護會陰以免娩頭時造成會陰裂傷,每階段要求產婦能很好配合,完全放松,以利兒頭入盆。當枕部出現(xiàn)于恥骨弓下方時,即將兒身上舉,使兒頭的頦、面、額及頂部相繼自會陰部娩出。

  為了防止胎兒發(fā)生嚴重窒息,在臍部娩出后,應爭取在8分鐘內娩出胎兒。但應避免因過于緊張而操作粗暴,傷害胎兒。

  2)伸腿臀位助產法

  兒臀娩出時,接產者用雙手四指放在胎兒骶部,拇指壓住胎兒大腿,緊靠產婦外陰部。隨胎體的娩出,可略將兒臀上舉,雙手仍緊靠外陰部,使兒腿伸直不脫出,以壓住交叉于胸前的雙臂,使其不能上舉,同時,由于胎兒的胸廓、雙臂加上雙腿的總容積較兒頭容積為大,因而可使軟產道得到充分擴張,有利于兒頭的順利娩出。

  在兒體娩出過程中;應將兒背漸向左方旋轉,使前肩達恥骨聯(lián)合下,再按前法娩出雙肩及兒頭。

  二、枕后位

  枕后位約占頂先露的25%,多發(fā)生于骨盆有輕度狹窄的情況下。此類骨盆的入口前半部可能稍狹窄,影響枕前位兒頭的下降、銜接,而后半部則較寬,故胎枕多轉向后方入盆,如宮縮良好,約90%以上將轉成枕前位娩出,約5%不能轉為前位而成為“持續(xù)性枕后位”,最后轉成“正枕后位”娩出。

  1、診斷

  產前發(fā)現(xiàn)者,無臨床意義,因多數(shù)能轉成枕前位,但臨產后兒頭已銜接而為枕后位者,將影響產程進展,應予重視。

  枕后位可在腹部前方捫及胎兒肢體,胎背在腹部一側,位置較靠后,胎心音在腹部側方略遙遠。臨床上,依靠腹部觸診常不易確診,必要時可經陰道檢查或B超檢查確診。

  陰道檢查可發(fā)現(xiàn)兒頭的矢狀縫和母親骨盆的斜徑相一致,前囪在其前端,后囪在后。若矢狀縫不易辨認,可依胎兒耳輪所指的方向來辨別。

  2、分娩經過

  90%以上在強有力的宮縮推動下,將轉為枕前位娩出。由于枕后位頭的前俯屈較枕前位差,故兒頭將以周徑較大的枕額徑平面通過產道,且胎頭內旋轉費時,加上骨盆也可能相對狹窄,故產程多延長,胎頭銜接較晚,常有肛門下墜排便感及出現(xiàn)水腫。

  少數(shù)不能轉至前位者,可出現(xiàn)下列情況:

  1)深橫阻滯 因產力不足或骨盆中段狹窄,胎枕前轉45°即停滯,成枕橫位,稱“深橫阻滯”。除非胎兒小,否則無法自產,須手術助產。

  2)正枕后位 胎枕向后轉45°,正對骶凹。陣縮強,胎兒較小者,可自產,否則需用胎頭吸引器或產鉗助產。由于胎頭降入盆底時,肩及背部緊隨而下,充塞盆腔,使軟產道極度擴張,加上胎頭又不能很好俯屈,致娩出困難,可造成嚴重的陰道及會陰裂傷。

  3、處理

  因多數(shù)枕后位能自然轉成前位娩出,但需時較久,故必須耐心等待,注意觀察宮縮、產程的進展及胎心音的變化。對產婦要多加安慰鼓勵,注意防治衰竭及脫水。如進展順利,可聽任自產。如宮口開全超過2小時,兒頭已達坐骨棘,應考慮手術助產??捎锰ヮ^吸引器或產鉗助產。深橫阻滯者,可用胎頭吸引器或將兒頭轉為枕前位或正枕后位始能娩出。會陰較緊者,尤其是初產婦,必須作較大的會陰側切,以免造成深度撕裂。

  如并發(fā)宮縮乏力,胎頭遲遲不下及宮口不擴張者,或有頭盆不稱現(xiàn)象者,均應及時剖宮取胎。

  三、橫位

  橫位除胎兒極小或死胎浸軟極度折疊后才能自然娩出外,正常大小的足月胎兒不可能從陰道自產。如不及時處理,可造成子宮破裂。故情況多較嚴重,處理較困難,對母子危害較大。

  1、原因

  橫位的發(fā)現(xiàn),多與頭盆不稱致兒頭進入骨盆腔困難有關。經產婦腹壁松弛、羊水過多或雙胎,也可出現(xiàn)橫位產。少數(shù)可因前置胎盤或腫瘤等妨礙兒頭進入盆腔而引起。

  2、診斷

  1)腹部檢查 外形呈橫橢圓形,子宮底部較低,恥骨聯(lián)合上方空虛,在腹部一側可觸到大而硬的胎頭,對側為臀,胎心在臍周兩旁最清晰。

  2)肛查或陰道檢查 在臨產初期,先露部較高,不易觸及,當宮口已擴開。由于先露部不能緊貼骨盆入口,致前后羊水溝通,當宮縮時,宮頸口處胎膜所承受的壓力很大,易發(fā)生胎膜破裂及臍帶或胎臂脫垂。

  3、臨床經過

  分娩初期,因先露部高,子宮下段缺乏直接的壓迫刺激,故常出現(xiàn)宮縮乏力。由于先露部不能緊貼骨盆入口,致前后羊水溝通,當宮縮時,宮頸口處胎膜所承受的壓力很大,易發(fā)生胎膜破裂及臍帶或胎臂脫垂。

  羊水流出后,胎體緊貼宮壁,宮縮轉強,胎肩被擠入盆腔,胎臂可脫出于陰道口外,而胎頭和胎體則被阻于骨盆入口之上,稱為“忽略性橫位”。此時由于羊水流失殆盡,子宮不斷收縮,上段愈來愈厚,下段異常伸展變薄,出現(xiàn)“病理性縮復環(huán)”,可導致子宮破裂。由于失血、感染及水電解質發(fā)生紊亂等,可嚴重威脅產婦生命。多數(shù)胎兒因缺氧而死亡。有時破膜后,分娩受阻,子宮呈麻痹狀態(tài),產程延長,常并發(fā)嚴重宮腔感染,甚至出現(xiàn)中毒性休克。

  4、處理

  1)妊娠期:妊娠7個月以后發(fā)現(xiàn)橫位時,應首先考慮有無骨盆狹窄。如無骨盆狹窄,可試將橫位轉成為頭位或臀位。

  2)分娩期:根據(jù)年齡、胎次、胎兒大小、骨盆有無狹窄、胎膜是否破裂、羊水留存量、宮縮強弱、宮頸口擴張程度、胎兒是否存活、有無并發(fā)感染及子宮先兆破裂等而決定處理方案。

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